Khơi lại ý nghĩa nguyên bản của khái niệm "Borderline"

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

• Các nghiên cứu suốt nhiều thập kỷ cho thấy BPD thiếu ranh giới rõ ràng và không thực sự vận hành như một chứng rối loạn riêng biệt.
• Kết quả nghiên cứu tiết lộ rằng các tiêu chuẩn của BPD có mối liên hệ mật thiết với sự bất ổn chung của nhân cách hơn là gắn kết với nhau.
• Các mô hình mới trong ICD-11 và DSM-5 (AMPD) đã nắm bắt các đặc điểm của BPD thông qua chức năng nhân cách và các biểu hiện tính cách cụ thể.

Chẩn đoán Rối loạn Nhân cách Ranh giới (BPD) lần đầu tiên được đưa vào sổ tay DSM-III như một danh mục mới, tách biệt khỏi một tình trạng "ranh giới" khác là rối loạn nhân cách dạng phân liệt. Trước thời điểm đó, khái niệm "ranh giới" vốn được dùng như một hình ảnh ẩn dụ để chỉ những trạng thái nằm mấp mé giữa tâm thần phân liệt và rối loạn khí sắc. Nói cách khác, "ranh giới" từng là một thước đo quen thuộc để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bất kỳ sự lệch lạc tính cách rõ rệt nào. Thế nhưng, nó đã bị biến thành một căn bệnh riêng biệt với đủ loại triệu chứng hỗn tạp: từ bất ổn cảm giác về bản thân, tự làm hại chính mình, đến cảm giác trống rỗng và những cơn giận dữ bộc phát. Trong một cuộc phỏng vấn năm 2016, John Gunderson, người được coi là "cha đẻ" của BPD, đã thẳng thắn chia sẻ về ý niệm ban đầu (và có lẽ là cả sự mơ hồ) của chẩn đoán này:

“Đó là một nhóm bệnh nhân vốn chẳng có chẩn đoán cụ thể nào, nhưng lại khiến tất cả mọi người phải điên đầu.”

Trái ngược với dải phổ "ranh giới" mơ hồ trước đây, việc đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể đã giúp các nhà khoa học dễ dàng hơn trong việc tuyển chọn bệnh nhân cho các nghiên cứu và chương trình điều trị, tương tự như cách áp dụng với các loại bệnh lý rõ ràng khác.

Trong bài viết này, tôi sẽ điểm lại những nghiên cứu suốt 30-40 năm qua, những công trình đã đặt dấu hỏi về tính xác thực và hữu dụng của việc coi BPD là một căn bệnh riêng biệt. Trên nền tảng đó, tôi sẽ minh họa cách mà hệ thống phân loại ICD-11 và Mô hình Thay thế về Rối loạn Nhân cách (AMPD) của DSM-5 nhận diện những đặc điểm "ranh giới" quen thuộc này. Thay vì bám lấy nhãn dán BPD, các mô hình mới tập trung vào những khía cạnh rất "người" trong cách nhân cách mỗi chúng ta vận hành, từ đó có thể khép lại chặng đường của chẩn đoán BPD một cách thỏa đáng.

Image: SB Arts Media/Shutterstock

Một chẩn đoán đầy trăn trở ngay từ thuở sơ khai

Ngay từ những ngày đầu, Allan Frances, một trong những cố vấn của Ban soạn thảo Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA) về phân loại rối loạn nhân cách trong DSM-III, đã không ngừng hoài nghi về ý nghĩa và giá trị thực tế của cái tên "BPD".

“Việc duy trì thuật ngữ này đã gây ra không ít tranh cãi, và nó tồn tại chẳng qua vì người ta chưa tìm được một cái tên nào khác thay thế đủ sức thuyết phục. Nhiều người cảm thấy khái niệm 'ranh giới' (borderline) đã bị dùng một cách quá tùy tiện và lỏng lẻo đến mức nó chẳng còn hình hài hay ý nghĩa chính xác nào nữa. Người ta không còn hiểu nổi nó đang nằm ở 'ranh giới' của cái gì...” (Frances, 1980, tr. 1053).

Theodore Millon (1981), một thành viên chủ chốt khác của Ban soạn thảo DSM-III, cũng từng lên tiếng chỉ trích rằng nhãn dán "ranh giới" là một sự nhầm lẫn về mặt chẩn đoán:

“...Có lẽ 'ranh giới' là cái tên vụng về nhất trong số các thuật ngữ được chọn cho DSM-III. Với tôi, từ này cùng lắm là để chỉ mức độ nặng nhẹ của bệnh, chứ không phải để mô tả một kiểu nhân cách cụ thể... Nếu không dùng để chỉ một trạng thái nằm sát vách một điều gì đó, thì cái tên này hoàn toàn vô nghĩa về mặt lâm sàng lẫn mô tả.” (tr. 331-332).

Những "nỗi đau" về mặt khoa học

Vài năm sau khi chẩn đoán BPD chính thức ra đời, một nghiên cứu lớn của Fyer và các cộng sự (1988) đã đi đến kết luận rằng BPD giống như một chiếc "giỏ đựng đủ thứ" quá rộng. Họ chỉ ra rằng các biểu hiện của BPD quá đa tạp và thường xuyên chồng chéo với các bệnh lý khác, đến mức khó có thể coi nó là một chứng bệnh tồn tại độc lập. Các tác giả thẳng thắn đặt câu hỏi liệu có nên giữ BPD như một đơn vị chẩn đoán riêng biệt hay không, khi mà nó thiếu đi những đường biên phân định rõ ràng và chẳng có bằng chứng nào cho thấy nó là một thực thể duy nhất. Cũng chính vì sự lưỡng lự này mà sau đó, trong hệ thống phân loại ICD-10, "ranh giới" chỉ được đưa vào một cách tạm thời như một nhánh con của Rối loạn Nhân cách Không ổn định về Cảm xúc. Cùng chung nhận định đó, một nghiên cứu tại Na Uy đã phát hiện ra rằng các tiêu chuẩn riêng lẻ của BPD thực chất lại liên quan mật thiết đến các loại rối loạn nhân cách khác hơn là với chính nó (Johansen et al., 2004).

Trong những năm gần đây, các nghiên cứu thực nghiệm vững chắc đã liên tục thách thức quan niệm coi BPD là một chứng rối loạn riêng biệt và xác định rõ ràng (Sharp et al., 2015; Wright et al., 2016; Williams et al., 2018; Müller et al., 2025). Dù đặc tính "vơ đũa cả nắm" của BPD giúp các bác sĩ dễ dàng gom bệnh nhân vào các thử nghiệm lâm sàng hay trị liệu nhóm, nhưng chính sự mơ hồ này lại gây khó khăn cho việc điều trị cá nhân hóa và làm chậm bước tiến của khoa học.

Thay vào đó, những phát hiện mới nhất cho thấy các đặc điểm của BPD dường như giống với một "chỉ số chung" về nỗi đau tâm hồn, liên quan mật thiết đến sự thiếu hụt khả năng phục hồi và niềm tin căn bản vào cuộc sống (Fonagy et al., 2017). Nhìn nhận một cách thấu đáo, tất cả những nghiên cứu và khái niệm này đang đưa chúng ta trở về với ý nghĩa nguyên bản của "ranh giới": một hình ảnh ẩn dụ để đo lường mức độ tổn thương sâu sắc của một con người.

BPD như một thước đo mức độ tổn thương và kỷ nguyên mới của ICD-11

Ý tưởng cho rằng BPD phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh lý hơn là một kiểu nhân cách riêng biệt vốn đã bén rễ sâu trong các lý thuyết lâm sàng. Ngay từ năm 1967, Otto Kernberg đã đưa ra khái niệm "tổ chức nhân cách ranh giới" để mô tả một trạng thái tâm lý nằm giữa những bất ổn tâm căn và loạn thần. Trạng thái này đặc trưng bởi sự tan rã trong bản sắc cá nhân, các cơ chế tự vệ sơ khai và khả năng kiểm chứng thực tế bị suy giảm. Với ông, đây không phải là một hội chứng tách biệt, mà là một dải phổ đo lường mức độ vận hành của tâm trí.

Gần đây hơn, Carla Sharp (2018) đã kêu gọi một sự định nghĩa lại thống nhất về "tính ranh giới". bà lập luận rằng BPD thực chất phản ánh những đứt gãy sâu bên dưới của chức năng nhân cách chứ không phải là một chứng bệnh đơn lẻ. Bà nhấn mạnh rằng việc coi BPD là một danh mục độc lập thiếu đi những bằng chứng khoa học vững chắc, đồng thời ủng hộ các mô hình đánh giá theo cấp độ để có thể nắm bắt trọn vẹn sự phức tạp trong những tổn thương nhân cách của con người.

Phần dưới đây sẽ minh họa cách mà các đặc điểm của BPD được lồng ghép vào các khía cạnh về chức năng nhân cách trong hệ thống ICD-11. Điều này một lần nữa ủng hộ ý nghĩa nguyên bản của từ "ranh giới" – một hình ảnh ẩn dụ cho mức độ tổn thương tổng thể của tâm hồn. Khi những khiếm khuyết trong các chức năng nhân cách này càng lộ rõ, chúng ta càng thấy nó mang dáng dấp của những đặc điểm mà bấy lâu nay ta vẫn gọi là BPD.

Chín đặc điểm chẩn đoán BPD được hệ thống hóa qua các khía cạnh về Chức năng Nhân cách Tổng quát của ICD-11 như thế nào?

Nguồn: Bo Bach (2025)

Chúng ta sẽ đi về đâu từ đây? 

Là những người làm lâm sàng, những nhà nghiên cứu hay những người luôn trăn trở vì quyền lợi của người bệnh, chúng ta phải tự hỏi rằng: Liệu BPD có phải là một "chẩn đoán cho mọi trường hợp", một di chứng còn sót lại của một hệ thống phân loại đã lỗi thời? Hay nó vẫn có thể là một khái niệm mang tính ẩn dụ hữu ích, đóng vai trò như một thước đo cho mức độ tổn thương của tâm hồn?

Việc chuyển dịch sang các mô hình mới như ICD-11 và AMPD đang mở ra một con đường đầy hứa hẹn. Đó là hành trình tôn trọng sự phức tạp trong nhân cách con người, đồng thời tránh được những cái bẫy của việc dán nhãn một cách hời hợt. Bằng cách tập trung vào cách nhân cách vận hành, mức độ nghiêm trọng và những nét tính cách riêng biệt của mỗi cá nhân, chúng ta có thể thiết kế lộ trình trị liệu phù hợp hơn với nhu cầu của từng người, từ đó giảm bớt sự kỳ thị vốn bủa vây các rối loạn nhân cách bấy lâu nay.

Đồng thời, chúng ta cũng cần trân trọng kho tàng nghiên cứu khổng lồ về những người mang chẩn đoán BPD, bao gồm cả các đánh giá chuyên sâu về hiệu quả trị liệu tâm lý và sự công nhận từ các tổ chức y tế. Ngành tâm lý học rõ ràng cần tìm cách chuyển hóa "di sản" thông tin quý giá này vào các ứng dụng khoa học và lâm sàng trong tương lai, có lẽ bằng cách hiểu rằng những đặc điểm BPD vốn đã quen thuộc thực chất chính là biểu hiện cho sự bất ổn chung trong chức năng nhân cách của một con người.

References

Millon, T. (1981). Disorders of Personality. Hoboken: John Wiley and Sons.

Bach, B., & Simonsen, S. (2025). ICD-11 Personality Disorders: A Clinician’s Guide. Göttingen (Germany), Hogrefe Publishing Corp.

Kernberg, O. F. (1967). Borderline personality organization. Journal of the American Psychoanalytic Association, 15(3), 641–685.

Sharp, C. (2018). Calling for a unified redefinition of “borderlineness”: Commentary on Gunderson et al. Journal of Personality Disorders, 32(2), 168–174. https://doi.org/10.1521/pedi.2018.32.2.168

Tyrer, P., & Mulder, R. T. (2024). The problem with borderline personality disorder. World Psychiatry, 23(3), 445–446. https://doi.org/10.1002/wps.21249

Vaillant, G. E. (1992). The beginning of wisdom is never calling a patient a borderline; or, the clinical management of immature defenses in the treatment of individuals with personality disorders. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 1(2), 117–134. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22700090%0Ahttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC3330289

Frances, A. (1980). The DSM-III personality disorders section: a commentary. American Journal of Psychiatry, 137(9), 1050–1054. https://doi.org/10.1176/ajp.137.9.1050

Gunderson, J. (2016, April 21). Interview quoted in Boston Globe obituary. https://www.bostonglobe.com/metro/obituaries/2019/02/14/john-gunderson-pioneered-defining-and-treating-borderline-personality-disorder/cqRLWPkDQXE6yEASPWPfQJ/story.html

Fonagy, P., Luyten, P., Allison, E., & Campbell, C. (2017). What we have changed our minds about: Part 1. Borderline personality disorder as a limitation of resilience. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation.

Müller, S., Schroeders, U., Bachrach, N., Benecke, C., Cuevas, L., Doering, S., Elklit, A., Gutiérrez, F., Hengartner, M. P., Hogue, T. E., Hopwood, C. J., Mihura, J. L., Oltmanns, T. F., Paap, M. C. S., Pedersen, G., Renn, D., Ringwald, W. R., Rossi, G., Samuels, J., … Zimmermann, J. (2026). Revisiting the structure of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition, Section II personality disorder criteria using individual participant data meta-analysis. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. https://doi.org/10.1037/per0000736

Tác giả: Bo Bach, Ph.D., D.MSc.

Nguồn:  Reviving the Original Meaning of Borderline | Psychology Today