Cơn đau ngụ ở đâu

Trải nghiệm chạy ngược chạy xuôi chữa đau lưng mãn tính đối với hết bệnh nhân này đến bệnh nhân khác là những năm tháng hoài công vô ích. Dù họ có cố gắng để điều trị cơ bắp, xương và dây chằng đau nhức thông qua vật lý trị liệu, mát xa hay hàng loạt phẫu thuật hay không, thì việc giảm đau thường rất khó đạt được–nếu không nói cơn đau còn trở nên tồi tệ hơn. Hiện nay một giả thiết mới lý giải tại sao: chứng đau lưng dai dẳng không có nguồn gốc cơ học rõ ràng không phải lúc nào cũng do tổn thương mô. Mà thay vào đó, cơn đau được sinh ra bởi hệ thần kinh trung ương (CNS) và tồn tại trong não bộ.

Lần đầu tiên tôi đọc được luồng thông tin này là vào khoảng 8 năm trước, khi tôi bắt đầu nghiên cứu để viết một cuốn sách về ngành công nghiệp điều trị chứng đau lưng. Mối quan tâm của tôi vừa mang tính cá nhân và chuyên môn: Tôi từng phải đối mặt với chứng đau lưng dưới và hông trong vài thập kỷ, và mọi việc chỉ ngày càng tệ hơn. Qua nhiều năm, tôi đã thử hầu hết cái được gọi là ‘điều trị duy trì’ (để ngăn bệnh không trở nặng thêm với hy vọng bệnh sẽ tự khỏi hoặc tiến triển chậm không cần phải chữa trị một cách tích cực) như vật lý trị liệu và tiêm thuốc. Cho đến giờ, đó là một cuộc hành trình đáng thất vọng.

Cũng như bao người, tôi từng tin rằng vấn đề thuộc về cấu trúc: rằng có gì đó không ổn với bộ xương của tôi, và bác sĩ phẫu thuật có thể chỉnh lại nó. Khi một nhà khoa học thần kinh mà tôi phỏng vấn đã nói một câu trong lời bài hát cổ điển từ phim My Fair Lady: ‘Sự ngự trị của cơn đau chủ yếu là từ trong bộ não,’ Tôi chẳng thấy buồn cười. Tôi cho rằng ý ông ấy là cơn đau của tôi, phần nào đó, là không thật. Cơn đau là thật, tôi quả quyết với ông ấy, chỉ vào vị trí chính xác, đó là một vùng nằm ở phía nam hộp sọ của tôi.

Giống như tất cả những ai bị đau lưng mà tôi biết, tôi muốn chụp MRI cột sống, xét nghiệm hình ảnh (imaging test) sử dụng một nam châm hình bánh donut rộng 10 ft và sóng vô tuyến để xem xét xương và các mô mềm trong cơ thể. Khi ghi chú của chuyên gia X-quang xác định ‘bệnh thoái hóa đĩa đệm’, một vài đĩa đệm thoát vị, cùng vài gai xương, tôi bắt đầu nghĩ rằng cột sống của mình đang sắp nát vụn tới nơi và cần được một bác sĩ phẫu thuật cột sống xử lý ngay, người mà tôi hy vọng là có thể củng cố những gì còn lại của nó.

Nhiều tháng trôi qua trước khi tôi hiểu ra rằng nhiều nghiên cứu, bắt đầu từ đầu thập niên 1990, đánh giá tính hữu dụng của chẩn đoán hình ảnh cột sống, cho thấy những người thậm chí không có dấu hiệu đau thắt lưng cũng biểu hiện những triệu chứng giả khó chịu tương tự như những người bị bệnh. Xét nghiệm hình ảnh có thể giúp loại trừ một số bệnh, bao gồm khối u cột sống, nhiễm trùng, gãy xương và một tình trạng được gọi là hội chứng chùm đuôi ngựa cauda equina, mà bệnh nhân mất kiểm soát ruột hoặc bàng quang, song những chẩn đoán đó rất hiếm gặp. Nói chung, mối tương quan giữa các triệu chứng và hình ảnh còn yếu, nhưng hàng chục ngàn MRIs cột sống vẫn được đăng ký hằng năm ở Hoa Kỳ, Vương quốc Anh và Úc.

Thường thì điểm dừng kế tiếp sẽ là phẫu thuật. Đối với một số chứng bệnh, chẳng hạn như đĩa đệm thoát vị chèn lên một rễ thần kinh cột sống, dẫn đến đau chân hoặc hoặc tê liệt cộng với tình trạng ngày càng suy yếu, hay bàn chân rủ, một giảm ép thần kinh có thể làm giảm đau đớn. Vấn đề là mọi cuộc phẫu thuật đều có rủi ro, và cần thời gian và công sức đáng kể để phục hồi. Sau 1 năm, các nghiên cứu cho thấy, kết quả của những bệnh nhân chọn phẫu thuật và những người không làm phẫu thuật đều gần giống nhau.   

Những cuộc phẫu thuật nhiều xâm lấn thì đi kèm với rủi ro lớn hơn. Thủ thuật nối đốt sống thắt lưng–phẫu thuật nhằm để cố định vĩnh viễn hai hoặc nhiều hơn hai đốt sống lại với nhau, loại bỏ sự chuyển động giữa chúng–được công nhận là đặc biệt nguy hiểm. Ngay cả khi đốt xương sống được nối đúng cách thì cơn đau của bệnh nhân khiến họ phải vào phòng mổ thường không được thuyên giảm. Ngoài ra, phẫu thuật nối thường dẫn đến ‘tình trạng suy thoái đốt sống liền kề’, đòi hỏi một quy trình chỉnh sửa.

Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 80,000 ca phẫu thuật cột sống thất bại, và có một trong năm bệnh nhân phải trở lại để thực hiện một ca phẫu thuật khác. Thường thì cơ hội thành công của ca phẫu thuật thứ hai, thứ ba và tư thậm chí còn thấp hơn, và bệnh nhân tiếp tục phải dùng thuốc giảm đau trong thời gian dài. Ngay cả những ca phẫu thuật mà bác sĩ cho là thành công, vì nối xương trông thật hoàn hảo trên phim chụp, thường lại vô ích đối với bệnh nhân. Trong một nghiên cứu, hai năm sau khi làm thủ thuật nối đốt sống, cơn đau của bệnh nhân chỉ giảm được một nửa, và hầu hết bệnh nhân phải tiếp tục dùng thuốc giảm đau. Với kết quả không mấy ấn tượng như vậy, song chi phí điều trị cho chứng đau lưng lại đắt đỏ một cách không thể chấp nhận được. Người ta tốn cả mớ tiền để làm phẫu thuật cột sống, nhưng các phương pháp khác, bao gồm tiêm steroid ngoài màng cứng, vật lý trị liệu và điều trị nắn chỉnh thần kinh cột sống, cũng rất tốn kém.

Tính cả chi phí y tế, thuốc thang trực tiếp và các chi phí gián tiếp như bị mất thu nhập, chăm sóc cột sống khiến Mỹ tiêu tốn khoảng 100 tỷ USD mỗi năm. Ở Anh, con số đó là khoảng 10,6 tỷ bảng Anh (tương đương 13,6 tỷ đô la Mỹ). Tại Úc, con số này là 1,2 tỷ đô la Úc (950 triệu đô la Mỹ). Nhiều chi phí trong số này bắt nguồn từ việc giảm năng suất, vì người ta phải tạm nghỉ việc. Những chi phí khác là do khốn khổ vì nghiện opioids theo toa. Ở Úc, từ năm 1992 đến 2012, việc phân phát opioid theo toa đã tăng gấp 15 lần, và thiệt hại cho chính phủ Úc tăng hơn 32 lần.

Cơn đau rơi vào 4 loại cơ bản sau. Ta có cơn đau do cảm thụ thần kinh, kiểu đau bình thường, ngắn ngủi mà bạn cảm nhận khi bạn vô tình sập cửa xe hơi vào ngón tay. Lại có cơn đau do viêm, một phản ứng trước tổn thương hay nhiễm trùng, dẫn đến tình trạng một loạt các proteins nhỏ được gọi là cytokine gây viêm đến chỗ bị tổn thương. Cơn đau đó có thói quen lan tỏa, tác động đến mọi thứ ở vùng lân cận. Ngoài ra, lại có cơn đau thần kinh, có tên là ‘bệnh rễ thần kinh–radiculopathy’. Thường thì đó là do tổn thương ở một dây thần kinh, đỉnh điểm là cảm giác bỏng rát, đau nhói hay cảm giác như bị điện giật, đi dọc theo chiều dài của dây thần kinh bị ảnh hưởng (đau thần kinh tọa là một ví dụ điển hình).

Khi bất kỳ kiểu đau nào trong số 3 kiểu trên vẫn tồn tại một thời gian dài sau khi thương tích gây kích ứng đã lành–hoặc không có bất kỳ kích thích độc hại nào–bệnh nhân có thể được cho là mắc phải ‘mẫn cảm trung ương’. Mẫn cảm trung ương là một tình trạng mà ngay cả chấn thương nhẹ cũng có thể dẫn đến một phản ứng dai dẳng và quá mức từ hệ thần kinh trung ương.

Hệ thần kinh trung ương bao gồm hạch rễ lưng, chứa các thân tế bào của nơ-ron cảm giác cho phép thông tin đi từ các vị trí ngoại vi đến tủy sống và não bộ.

Hệ thần kinh ngoại vi (PNS) gồm các dây thần kinh ở bên ngoài não bộ và tủy sống, phục vụ tất cả các bộ phận của cơ thể mà Hệ thần kinh trung ương không làm, bao gồm khoảng 64 km các sợi thần kinh, nếu chúng được sắp xếp lại với nhau từ đầu đến cuối.

‘Khi cơn đau trở nên tập trung hơn’, Clifford Woolf, nhà thần kinh học và nhà sinh học thần kinh tại Trường Y Harvard viết, ‘người ta ngày càng khó mà xác định được nguồn gốc ban đầu.’

Hơn ba thế kỷ trước, nhà triết học, toán học và khoa học tự nhiên người Pháp René Descartes đã đưa ra quan điểm dị giáo rằng nỗi đau không phải là hình phạt của Chúa, cũng không phải là thử thách hay sự đày ải mà con người phải chịu đựng, mà cầu nguyện là sự can thiệp duy nhất. Thay vào đó, theo ông thì cơn đau tồn tại như một phản ứng cơ học trước tổn thương thể lý. Tác phẩm của ông Treatise of Man không được xuất bản cho đến tận sau khi ông qua đời (một số người bảo rằng vì ông sợ bị chính quyền Cơ đốc giáo bắt bớ, dành cho những ai mà mối đe dọa của đau đớn là một công cụ chiêu mộ hữu ích). Nhưng khi cuốn sách ra mắt, Descartes thừa nhận sự tồn tại của ‘những ống rỗng’ cho phép các thông điệp mà ông mô tả là ‘linh hồn động vật’ đi lại trên một con đường thụ cảm chuyên dụng, từ chỗ bị đau đến não bộ. Descartes tin rằng, cường độ của cơn đau tăng lên với mức độ nghiêm trọng của tổn thương mô. Khi không có tổn thương nào như vậy–một vết thương, một vết bỏng hay gãy xương–thì cơn đau sẽ không tồn tại.

Nhưng đương nhiên là nó vẫn tồn tại.

Giữa thập niên 1960, hai nhà khoa học, nhà tâm lý học người Canada Ronald Melzack và nhà sinh học thần kinh người Anh Patrick Wall, sau đó cả hai đều cùng làm việc tại Viện Công nghệ Massachusetts, tìm cách để trả lời câu hỏi làm sao cơn đau có thể tồn tại khi không có một chấn thương nào. Đó chủ yếu vẫn là phỏng đoán. Phải mất nhiều năm trước khi kỹ thuật hình ảnh thần kinh cho phép họ xem xét cấu trúc của một bộ não người còn sống.

Trong bài báo mang tính bước ngoặt của họ ‘Những cơ chế của cơn đau: Một lý thuyết mới’ (1965), được xuất bản trên tạp chí Science, họ đã xem xét sinh lý bệnh học của cơn đau mãn tính, dựa trên các nghiên cứu khám nghiệm tử thi, những ghi chép phẫu thuật, phản hồi thần kinh và báo cáo của các bệnh nhân về trải nghiệm của họ. Cuối cùng, hai nhà khoa học đã mô tả ‘lý thuyết cổng kiểm soát của cơn đau’, đưa ra giả thuyết rằng các tế bào thần kinh trong tủy sống hoạt động như những cánh cổng, mở ra để cho phép các thông điệp về cơn đau được đi qua, hoặc đóng lại để ngăn không cho những thông điệp đó đến được với não bộ. Các nhà khoa học thừa nhận rằng, thỉnh thoảng các cánh cổng bị mắc kẹt ở vị trí mở, cho phép những thông điệp về cơn đau được đi lại không ngừng. Quan niệm cho rằng các thông điệp sẽ di chuyển liên tục, từ hệ thần kinh ngoại vi đến hệ thần kinh trung ương–điều đó đã khiến Clifford Woolf bắt đầu hứng thú với cách mà cơn đau được sinh ra và làm sao có thể bắt nó câm nín.

Năm 1983, Woolf là một bác sĩ gây mê trẻ có bằng tiến sĩ về sinh học thần kinh. Là một nghiên cứu sinh sau tiến sĩ, ông ấy đã làm việc tại phòng thí nghiệm của Wall, vào lúc đó ông chuyển đến Đại học College London. Tại đây ông đã quan sát những thay đổi tế bào và phân tử sau khi chết trong mô não ở những đối tượng mà khi còn sống bị đau mãn tính.

Sau đó, ông đã tiếp cận được hình ảnh thần kinh đầy sức mạnh ở dạng chụp cộng hưởng từ chức năng, hay fMRI. Hình ảnh thần kinh này có thể đo lường những thay đổi trong lưu lượng máu, thể tích, oxy hoặc có chế glucose của não bộ, cho phép Woolf xem xét cách mà não bộ phản ứng trước cơn đau ở một đối tượng còn đang sống. Do đó Woolf bắt đầu khám phá nhiều cách thức giao tiếp của nơ-ron ở các vùng não khác nhau; cách chúng hình thành nên nhiều khớp thần kinh, liên kết các vùng thường không kịch tính để phối hợp nhịp nhàng; và những thay đổi thần kinh đó dẫn đến cảm nhận về cơn đau như thế nào. Ông nhận thấy các vùng não phản ứng trước cơn đau thực nghiệm, cấp tính có sự khác biệt với các vùng não liên quan đến cơn đau mãn tính. Trong ba thập kỷ tiếp theo, Woolf khám phá mối quan hệ giữa các kiểu hình gen đặc thù và cơn đau mãn tính, tìm kiếm các mục tiêu tiềm năng cho điều trị bằng thuốc. Việc này tiến triển khá chậm chạp, một phần vì các công ty dược phẩm thu được lợi nhuận nhờ bán thuốc giảm đau opioid. Vào giữa những năm 2000, khi hiệu quả và độ an toàn của opioids bắt đầu bị hoài nghi thì công việc của Woolf được tiếp thêm sức sống mới.

Lúc đó, nhà khoa học thần kinh A Vania Apkarian, một giáo sư sinh lý học, gây mê và y học thể chất tại trường y Feinberg thuộc đại học Northwestern ở Chicago, đang đẩy mạnh nghiên cứu của riêng ông về những gì xảy ra với các vùng não cụ thể dưới sự tấn công dữ dội của cơn đau mãn tính. Trong hai thập kỷ, trong phòng Thí nghiệm mang cái tên khá khiêu khích Pain and Passions của ông, nơi nhóm của ông làm việc với cả loài gặm nhấm và con người, Apkarian tập trung vào những hậu quả nhận thức của cơn đau.

‘Khi chúng tôi bắt tay thực hiện nghiên cứu này vào năm 1999,’ Apkarian cho hay, ‘rất ít người tin rằng cơn đau không chỉ là những dây thần kinh truyền một tín hiệu đến một phần của não bộ.’ Với sự tài trợ từ Viện Nghiên Cứu Quốc Gia về Những Rối Loạn Thần Kinh và Đột Quỵ–một phần của Viện Y tế Quốc gia (NIH), Apkarian đã chứng minh rằng thay vì chỉ đơn giản phản ứng lại trước sự khó chịu do bên ngoài tạo ra, khi bị vây hãm, đe dọa thì bản thân bộ não sẽ bắt đầu tạo ra cơn đau. ‘Định nghĩa chính thức về cơn đau mãn tính,’ Apkarian viết trong tạp chí Pain Management, ‘là nó vẫn cứ tồn tại dai dẳng dù quá trình chữa lành chấn thương đã hoàn tất.’

Hoạt động não bộ ở những đối tượng bị đau mãn tính khác biệt với nhận cảm đau (nhận thức về nguy hiểm) biểu hiện rõ rệt ở những bệnh nhân bị đau do thực nghiệm gây ra, chẳng hạn như một que cời nóng được đặt lên phần nhạy cảm của cánh tay. Trong khi cơn đau nhận cảm kích hoạt các khu vực cảm giác chính–những vùng sẽ khiến bạn giật tay mình khỏi mối nguy hiểm–nhóm của Apkarian nhận định rằng cơn đau mãn tính kích hoạt vỏ não trước trán và các vùng rìa limbic của não bộ. Vỏ não trước trán chỉ đạo tư duy bậc cao, bao gồm việc đặt mục tiêu và  ra quyết định, trong khi các vùng rìa limbic, bao gồm hồi hải mã và nhân cạp, chi phối trí nhớ, động lực và lạc thú.

Trong một tiết lộ gây chấn động giới truyền thông quốc tế, nhóm của Apkarian phát hiện thấy sự bất thường trong cấu trúc giải phẫu não bộ của những bệnh nhân bị đau mãn tính. Ở những người phải chịu đựng cơn đau mãn tính trong 5 năm thì cả hồi hải mã và vỏ não trước trán đều bị biến đổi về mặt cấu trúc, mất đi từ 5 đến 11 phần trăm mật độ chất xám của chúng. Điều đó là quan trọng vì vỏ não trước trán, phối hợp với hồi hải mã, quyết định mức độ lạc quan hay u uất của bệnh nhân về triển vọng của họ, họ có thể ứng phó hữu hiệu ra sao và đưa ra quyết định về việc điều trị. Apkarian đã viết rằng vẫn còn rất nhiều việc phải làm trong lĩnh vực này, nhưng ‘quan điểm rằng cơn đau kéo dài liên tục, không ngừng ảnh hưởng đến các cấu trúc limbic trong não bộ, đến lượt nó lại dẫn dắt vỏ não để phản ánh cả nỗi đau đớn và những chiến lược ứng phó phát triển ở những bệnh nhân bị đau mãn tính.’

Rồi sau đó, hơn 50 nghiên cứu, hầu hết từ những nhà nghiên cứu khác, đã ghi nhận sự sụt giảm theo khu vực về mật độ, thể tích hoặc độ dày chất xám. Ngoài ra, mạng nơ-ron của phần chất xám còn lại được tái sắp xếp, theo các khuôn mẫu đặc trưng cho tình trạng đau mãn tính. Điều đó có nghĩa là, ví dụ, bộ não của một người bị đau thắt lưng sẽ trông khác biệt với bộ não của một người bị một chấn thương do stress lặp đi lặp lại. Điều này vẫn còn là ẩn số, Apkarian nói thêm, ‘mức độ mà việc tái tổ chức của não bộ là một phản ứng nhân quả trước tình trạng hoặc một yếu tố tiền đề’.

Ít nhất thì cũng có một khía cạnh khác của hoạt động não bộ bị biến đổi ở những người bị đau mãn tính. Vai trò của nhân cạp là giám sát mạch phần thưởng của não bộ, do đó mà điều chỉnh cảm giác lạc thú và động lực. Theo các nhà khoa học tại Đại học Stanford, những người đã nghiên cứu về nhân cạp ở chuột, thì cấu trúc não bộ tham gia vào việc ‘tính toán những chiến lược hành vi nhằm thúc đẩy chúng ta tìm kiếm hoặc né tránh những thứ mà có thể ảnh hưởng đến sự tồn tại của chúng ta’.

Ở các bệnh nhân bị đau mãn tính, theo nhận định của các nhà nghiên cứu của Apkarian thì nhân cạp và vỏ não giữa trước trán (một lần nữa, đây là phần làm trung gian để dàn xếp việc ra quyết định) trở nên huyên náo một cách bất thường.

Mức độ liên lạc giao tiếp được tăng cường hơn này giữa hai vùng thể hiện sự tái tổ chức sâu sắc của các kết nối nơ-ron. Cũng có khả năng là sự huyên náo này có thể tương ứng với sự ngại ngần không muốn tuân theo các quy trình tự chăm sóc, chẳng hạn như tập thể dục ở những bệnh nhân bị đau mãn tính. Việc giao tiếp tăng cường này có thể thúc đẩy xu hướng lựa chọn các biện pháp can thiệp tưởng chừng như 'dễ dàng', nhưng thường thì không, và khi nhìn lại thì có thể có hại. Rất dễ thấy nguyên do. Vì không biết rằng khi nỗ lực thì sẽ nhận được kết quả, hay mọi việc sẽ trở nên tốt đẹp hơn thì thật khó mà dồn sức để tuân theo.

Có nhiều tranh cãi xoay quanh chuyện điều gì khơi mào cho chuỗi sinh học thần kinh phức tạp dẫn đến sự mẫn cảm trung ương, và điều gây khó hiểu là tại sao điều này lại xảy ra ở người này mà không phải người kia. Woolf nhận thấy rằng có thể liên quan đến cả các yếu tố thuộc về môi trường lẫn di truyền. Phòng thí nghiệm của ông tại bệnh viện nhi Boston tập trung vào việc xác định những gen người có liên kết với ‘những kiểu hình đau đớn dữ dội trong gia đình’–các chứng rối loạn đau cùng cực di truyền trong gia đình–và có thể mang lại hiểu biết sâu sắc về những tình trạng đau-mãn tính điển hình.

Phòng thí nghiệm của Woolf đã xác định được một kiểu gen đơn bội (một biến thể DNA di truyền) khớp với mức độ nhạy cảm cao đối với con đau từ chứng đau thần kinh tọa, viêm xương khớp mãn tính và thoái hóa đĩa đệm thắt lưng. ‘Mọi chuyện đang trở nên rõ ràng hơn,’ Woolf và các đồng tác giả nhận định trong một bài báo được đăng trên tạp chí Journal of Pain vào năm 2016, ‘rằng sự tiến triển của chứng đau lưng dưới mãn tính có thể xảy ra vì có sự kết hợp giữa các yếu tố mẫn cảm dựa trên di truyền cũng như các yếu tố nguy cơ bệnh lý cục bộ.’ Nói cách khác, liệu đĩa đệm của bạn có sắp bị vỡ thì liên quan nhiều đến tình trạng thể chất và sinh lý của bạn. Nhưng nó sẽ khiến bạn mệt mỏi đến mức nào và trong bao lâu thì có thể lại là vấn đề của yếu tố di truyền. Nhóm của Woolf hiện đang làm việc với một quy trình cho phép học lập trình lại về mặt di truyền các tế bào da để chuyển thành các tế bào thần kinh cảm nhận-cơn đau, có thể được nghiên cứu trong một cái đĩa petri. Woolf hy vọng rằng một khi các tế bào thần kinh được tạo lập thì chúng sẽ rất hữu ích cho việc sàng lọc trước bệnh nhân để biết được ai có những tính trạng sinh hóa và thể chất khiến họ có khả năng phát triển cơn mãn tính.

Hiện nay các nhà khoa học phát hiện ra có các biến thể gen ‘thiết lập’ cho một số người dễ nhạy cảm trước đau đớn, và những biến thể gen khác thì giúp con người bình yên vô sự. Enzym catechol-O-methyltransferase (COMT) rất cần thiết cho việc sản xuất một số chất dẫn truyền thần kinh liên quan đến stress, bao gồm dopamine, norepinephrine và epinephrine, mỗi chất đều liên quan đến việc điều chỉnh tâm trạng và nhận thức. Một biến thể của COMT tạo ra một loại enzyme phản ứng-chậm để lại một lượng dopamine còn nguyên vẹn trong khớp thần kinh, một tình trạng gắn liền với mức độ stress rất cao. Những ai thừa hưởng biến thể COMT phản ứng-chậm đó có thể đặc biệt dễ xúc động và rất nhạy cảm với đau đớn. Điều thú vị là, trừ khi họ chọn người bạn đời cân bằng hơn, bằng không thì khả năng là con cháu của họ cũng sẽ có khuynh hướng mẫn cảm với đau đớn giống như họ.

Nghiên cứu về chủ đề này vẫn còn rải rác, nhưng các nhà khoa học ngờ rằng chính nền tảng di truyền chung này, hơn bất kỳ bệnh lý nào mà ta có thể xác định được, là lý do khiến chứng mẫn cảm với đau đớn thường di truyền trong gia đình, và ta thường nghe được câu chuyện về nhiều thành viên trong gia đình mắc chứng đau lưng mãn tính giống nhau. Phòng thí nghiệm của Woolf phát hiện ra gene GCH1 kiểm soát việc sản xuất chất hóa học BH4, một tiền chất của serotonin. Những ai không có loại BH4 bảo hộ thì thì cảm thấy rất đau, nhưng khoảng 15 phần trăm dân số mang phiên bản gen GCH1 ‘chống đạn’, khiến họ miễn nhiễm trước đau đớn một cách đặc biệt. Ít nhất thì có một nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân mắc chứng sinh học giảm đau này  hồi phục tốt hơn nhiều sau phẫu thuật cột sống so với những người anh em siêu nhạy cảm của họ.

Một bài báo xuất sắc trên Mosaic, một tạp chí điện tử do Wellcome Trust sản xuất ở Anh, trích lời giáo sư Irene Tracey, trưởng khoa Nuffield về Khoa học thần kinh Lâm sàng tại Đại học Oxford. Tracey nhận định rằng, thay đổi quan trọng nhất trong việc đánh giá cơn đau mãn tính là hiểu rằng cơn đau mãn tính là một con vật khác với cơn đau do cảm thụ thần kinh. ‘Chúng ta luôn tưởng nó giống như cơn đau cấp tính và cứ tiếp diễn liên miên–và nếu cơn đau mãn tính chỉ là một sự tiếp tục của cơn đau cấp tính thì hãy xử lý thứ gây ra cơn đau cấp tính đó, rồi cơn đau mãn tính sẽ hết,’ bà nói. ‘Việc này đã thất bại thê thảm. Hiện giờ chúng ta nhìn nhận về chứng đau mãn tính như một sự chuyển dịch sang một nơi khác, với các cơ chế khác biệt, chẳng hạn như những thay đổi trong biểu hiện gen, giải phóng hóa chất, sinh lý thần kinh và thiết lập. Chúng ta có những cách tư duy hoàn toàn mới mẻ về chứng đau mãn tính. Đó là bước đột phá trong lĩnh vực về cơn đau.’

Một lời giải thích cho hiện tượng mẫn cảm trung ương là khi một chấn thương đã ảnh hưởng đến một số khía cạnh của hệ thần kinh ngoại vi, các nơ-ron trong hệ thần kinh trung ương cũng trở nên bị kích động. Tỷ lệ tín hiệu/nhiễu tăng lên này có thể dẫn đến việc gia tăng hoạt hóa các kênh calcium, các lỗ phân tử điều khiển dòng chảy của các ion calcium qua màng tế bào. Điều này thúc đẩy số lượng tín hiệu hóa học di chuyển giữa các tế bào thần kinh. Một số nơ-ron dễ bị tổn thương cũng có thể nhận được một liều NMDA (N-methyl-D-aspartate), mở nhiều kênh calcium hơn, và gửi đi nhiều tín hiệu hơn xoay vòng vòng quanh hệ thần kinh trung ương. Một nhóm thuốc hiện đang được đánh giá trong các nghiên cứu phòng thí nghiệm, một chất đối kháng thụ thể NMDA, một ngày nào đó có thể hữu dụng trong việc điều trị chứng mẫn cảm trung ương bằng cách chặn ‘tiếng huyên náo’ quá mức bay vèo vèo giữa các nơ-ron.

Một giả thuyết cuối cùng cho rằng sự mẫn cảm trung ương phản ánh cho một kiểu rối loạn học tập sinh học thần kinh: cơ bản là não bộ đang hiểu sai những tín hiệu về đau, không được bỏ qua mà tiếp tục di chuyển không ngừng từ hệ thần kinh ngoại vi đến hệ thần kinh trung ương, khiến bộ não không thể thiết lập một hướng đi mới. Một số nhà nghiên cứu nhận xét rằng sự mẫn cảm trung ương có thể được hiểu như một dạng điều kiện hóa cổ điển: cũng giống như nhà sinh lý học người Nga Ivan Pavlov đã điều kiện hoá cho con chó của ông chảy nước dãi khi một tiếng chuông được ghép cặp với thức ăn, và sau đó chảy nước dãi khi chỉ nghe mỗi tiếng chuông, cơ thể đã học cách trải nghiệm đau đớn khi đáp lại chấn thương hay tổn thương thì tiếp tục trải nghiệm nó khi đáp lại những kích thích vặt vãnh.

Nghiên cứu gần đây đã tiết lộ điều mà nhiều bệnh nhân đều biết rất rõ: đau lưng mãn tính thường đi cùng với những loại đau khác, bao gồm đau đầu, các chứng rối loạn cơ xương khác, chứng rối loạn về khớp thái dương, đau cơ xơ hoá, hội chứng ruột kích thích và hội chứng mệt mỏi mãn tính. Những ai phát triển mẫn cảm trung ương cũng có thể thấy ánh sáng, tiếng ồn hay mùi hương gây khó chịu một cách bất thường, hoặc tăng cảnh giác (là chú ý và tập trung quá mức vào tất cả các kích thích từ bên trong lẫn bên ngoài). Lo lắng, stress và trầm cảm là những vấn đề ước tính ở khoảng 30 đến 45 phần trăm bệnh nhân bị đau lưng mãn tính, và tỷ lệ bệnh nhân đau lưng từng trải qua nghịch cảnh thời thơ ấu thậm chí còn cao hơn.

Người ta có thể cho rằng thuốc giảm đau opioid sẽ hữu ích trong việc xoa dịu hệ thần kinh bị kích động và rối loạn, nhưng giả thuyết này đã bị hạ bệ. Trái lại, trên thực tế, việc sử dụng thuốc giảm đau opioid trong thời gian dài, đặc biệt là những loại thuốc phóng thích kéo dài liều cao như OxyContin và methadone, có liên quan đến sự phát triển của một kiểu mẫn cảm trung ương được gọi là ‘tăng cảm đau do opioid’, dẫn đến sự nhạy cảm bất thường trước đau đớn.

Bất chấp những nỗ lực kéo dài hàng thập kỷ của Apkarian và Woolf, có thể sẽ mất nhiều năm trước khi các bác sĩ có thể sử dụng các hợp chất nhắm mục tiêu để điều trị các cơ chế sinh học thần kinh dẫn đến sự mẫn cảm trung ương. ‘Một thách thức lớn về mặt lâm sàng là nhận diện được các cơ chế này từ kiểu hình bệnh nhân đau cá nhân rồi sau đó nhắm mục tiêu vào cơ chế phân tử bằng một phương pháp điều trị cụ thể,’ Woolf nói.

Ta dễ dàng hiểu được tại sao tiến độ bị chậm lại: để kiếm tiền trong y học, quan điểm thông thường cho rằng cần phải cắt rạch, kê đơn, cấy ghép hoặc tiêm thuốc. Khoa học về cơn đau, giải quyết chức năng thần kinh phức tạp, không dễ dàng cho phép những kiểu can thiệp đó.

Về mặt lịch sử, NIH chỉ dành 1 phần trăm ngân sách nghiên cứu cho những cuộc nghiên cứu liên quan đến khoa học đau đớn. Và cho đến gần đây, các nhà sản xuất thuốc giảm đau thấy chẳng có lý do gì để đầu tư vào nghiên cứu mang tính suy đoán, do đó dại dột làm giảm đi lợi nhuận của các cổ đông của họ. Nhưng với việc điều trị bằng opioid đang sụt giảm, cùng lợi nhuận xuống thấp, thì việc tìm kiếm các mục tiêu điều trị mới đột nhiên lại trở nên hấp dẫn.

Những mục tiêu về thuốc vẫn còn nằm ngoài tầm tay. Nhưng nhiều nhà tâm lý học về cơn đau và chuyên gia phục hồi chức năng tin rằng mẫn cảm trung ương có thể chữa trị được bằng sự kết hợp giữa trị liệu nhận thức hành vi (CBT) và bài tập có phân bậc, dự phòng-không-đau. Tin tốt là nhiều phòng thí nghiệm đã chỉ ra rằng sau khi cơn đau của bệnh nhân đã được xử lý đúng cách, 3 tháng làm CBT có thể đảo ngược đáng kể những biến đổi do cơn đau gây ra trong vùng chất xám.

Trong lúc nghiên cứu cho cuốn sách của tôi Crooked: Outwitting the Back Pain Industry and Getting on the Road to Recovery (2017), tôi đã lắng nghe chia sẻ của hàng trăm bệnh nhân bị đau lưng giải thích về cơn đau mãn tính của họ như sau: họ nói về bệnh thoái hóa đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm, chèn ép dây thần kinh, đau thần kinh hông, trượt đốt sống ra trước, chứng vẹo cột sống và hẹp ống sống. Nhưng tôi chưa gặp được bệnh nhân nào mô tả về cuộc đấu tranh của mình về phương diện mẫn cảm trung ương, hoặc đã nghe nói đến các thuật ngữ thường được dùng trong tâm lý học hành vi, chẳng hạn như ‘đề phòng’ (đi bộ khập khiễng thu hút sự chú ý) hoặc ‘hành vi né tránh-sợ hãi’ (những hoạt động trốn tránh có thể gây hại cho cơ bắp, làm cho chúng yếu dần đi) hoặc ‘thảm kịch hóa cơn đau’ (nghiền ngầm về bệnh tình có thể trở nên trầm trọng ra sao, đập tan mọi hy vọng về tương lai tốt đẹp).

Trên thực tế, CBT cung cấp kỹ thuật tiếp xúc có phân bậc đối với các kích thích gây sợ hãi. Điều đó có nghĩa là nếu bạn sợ nhện hoặc sợ đi máy bay thì bạn có thể xoa dịu nỗi sợ của mình bằng cách đối mặt với nhện hoặc việc cất cánh và hạ cánh, theo cách an toàn và lặp đi lặp lại. Với những bệnh nhân bị đau lưng thì nỗi sợ đau có vẻ như đe dọa đến tính mạng của họ. Quan điểm này thường được gieo vào đầu bệnh nhân bởi các bác sĩ chăm sóc sức khỏe. Họ cảnh báo bệnh nhân một cách không cần thiết, rằng ‘phải cẩn thận’, và ‘tha cho cái lưng của họ’. Nhiệm vụ là cần cho bệnh nhân biết rằng, trong trường hợp bị đau lưng kinh niên, tổn thương thường không đồng nghĩa với có hại; trên thực tế, nếu bạn muốn vượt qua nỗi sợ thì bạn cần phải đi theo nỗi đau vào tận hang ổ của nó.

Phụ thuộc vào kiểu chương trình hồi phục đau-mãn tính mà bạn tham gia, bạn có thể thấy mình đang kéo một thùng nhựa chất đầy gạch, hoặc tham gia các bài tập aerobics dưới nước, hoặc tập free weights (1 phương pháp tập luyện thể hình), hoặc đẩy xe trượt tuyết công nghiệp hoặc chơi bóng chuyền bãi biển, tất cả đều nằm dưới sự giám sát chặt chẽ mà không khoan nhượng của một ai đó hiểu cách thức vận hành của cơ thể và đã chứng kiến mấy chuyện này trước đây. Những cái nhăn mặt, những tiếng rên rỉ cùng những cơ chế kỳ cục trong cơ thể–tất cả đều phải cuốn xéo. Rồi sức mạnh cũng phải đến. Và khi điều đó xảy ra, bệnh nhân nhận được phần thưởng là cảm giác làm chủ đối với cơ thể mình, và không còn cảm giác là một nạn nhân bất lực nữa.

Tìm đọc cuốn sách ‘Crooked: Outwitting the Back Pain Industry and Getting on the Road to Recovery’ (2017) của tác giả Cathryn Jakobson Ramin.

Nguồn

https://aeon.co/essays/to-treat-back-pain-look-to-the-brain-not-the-spine